建 设 单 位 名 称

备   案   日   期

单 位 工 程 名 称

工   程   地   点

受 监 建 筑 面 积

人 防 建 筑 面 积

工 程 防 护 等 级

工程类型

单  建

附  建

地   下   层   数

人防层次

工   程   造   价

平   时   用   途

战   时   用   途

开   工   日   期

竣 工 验 收 日 期

施工许可证编号

（开工批准书文号）

施工图审查批准书编号

勘 察 单 位 名 称

资质等级

设 计 单 位 名 称

资质等级

施 工 单 位 名 称

资质等级

监 理 单 位 名 称

资质等级

工程质量监督机构名称

备案理由：

本工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定进行了竣工验收，条件具备。验收合格（优良）备案文件齐全，现报送备案。

                     建设单位（公章）     负责人：

                           报送时间：     年     月    日

竣

工

验

收

意

见

勘察单位意见

                       质量等级：

项目负责人：               年    月    日

法定代表人：               年    月    日（公章）

设计单位意见

                       质量等级：

项目负责人：               年    月    日

法定代表人：               年    月    日（公章）

施工单位意见

                       质量等级：

项目经理：                 年    月    日

法定代表人：               年    月    日（公章）

监理单位意见

质量等级：

总监理工程师               年    月    日

法定代表人：               年    月    日（公章）

建设单位意见

质量等级：

项目负责人：               年    月    日

法定代表人：               年    月    日（公章）

建设单位

工程名称

工程地点

工程规模

防护等级

供应种类

金  额

供应厂名

联系地址

电话

生产许可证编号

质量检测认可证编号

名  称

数  量

合格证号

名  称

数  量

合格证号

建设（监理）单位：

参验人员签字：

（公章）

年   月    日

防护设备生产企业：

参验人员签字:

                   (公章)

               年    月    日

建设单位

工程名称

工程地点

工程规模

防护等级

防化级别

生产安装企业

联系地址

生产许可证编号

联系电话

设备名称

型号

数量

合格证号

建设（监理）单位：

参验人员签字：

（公章）

年   月    日

防化设备生产（安装）企业：

参验人员签字:

                   (公章)

               年    月    日

建设单位

工程名称

工程地点

工程规模

防护等级

序号

封堵框

轴线位置

构配件制作依据

（采用图集）

构配件

规格

构配件数量

构配件

存放地点

现场照片及张数（可附页）

1

2

3

4

5

6

7

建设单位：

参验人员签字

（公章）

年   月    日

监理单位：

参验人员签字:

  (公章)

               年    月    日